2025 年 1 月，某物流企业 A 为 30 名员工投保了保险公司 B 的雇主险。保单特别约定第六条载明：“本保险项下被保险人的雇员，符合在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者突发疾病在 48 小时之内经抢救无效死亡的视同工伤情形的，赔偿限额为每人伤亡责任限额的 20%”。企业按约缴费，投保时未收到保险公司对该条款的专门说明。

2025 年 6 月，员工李某在仓库分拣货物时突发心梗，送医抢救 36 小时后无效死亡，人社局认定为视同工伤。

企业按《工伤保险条例》向家属支付全额赔偿后，向保险公司 B 申请雇主险理赔（每人伤亡责任限额 100 万元，按约定保险公司仅愿赔 20 万元，企业主张应全额赔付 100 万元）。

保险公司 B 主张按特别约定赔付 20%；企业辩称投保时未被告知该限制条款，且该约定不合理，要求全额理赔。

法院认为，格式条款的核心是 “预先拟定、未与对方协商”。本案中：

▪保险公司 B 未能提交证据证明，该 20% 赔付限制条款是与企业协商后定制的；

▪ 该保险公司同类雇主险保单中，均存在类似 “视同工伤赔付限额 20%” 的约定，符合 “重复使用” 特征；

▪ 企业投保时仅能选择接受或拒绝保单，无修改条款的权利，故该 “特别约定” 属格式条款。

根据《保险法》第十七条，免除或限制保险人责任的格式条款，需以显著方式提示并明确说明，否则不产生效力：

▪ 保险公司 B 仅在电子保单中列明条款，未用加粗、标红等方式提示企业注意该赔付限制；

▪ 无证据证明销售人员向企业解释过 “视同工伤赔付 20%” 的含义及法律后果，企业对该限制不知情；

最终法院判决：该 “特别约定” 无效，保险公司 B 需按每人伤亡责任限额全额赔付 100 万元。

▪ 投保时逐字阅读特别约定，重点关注免赔额、免责情形、赔付比例等核心条款；

▪ 若条款内容与企业需求不符（如本案中的不合理免赔），及时提出修改要求，协商一致后形成书面补充协议。

▪ 对模糊条款（如 “高空作业” 的具体定义），要求销售人员书面解释并签字确认；

▪ 保留沟通记录（微信、邮件、录音），证明保险公司未履行说明义务的，可主张条款无效。

▪ 投保前询问保险公司：特别约定是否可定制？如高风险岗位（如焊接、高空作业）是否可排除不合理免赔；

▪ 避免选择 “一刀切” 的标准化保单，优先选择支持条款协商的保险产品。

保存投保单、条款送达回执、沟通记录等，若保险公司未履行提示说明义务，可主张限制条款无效；

收到保险公司按限制比例赔付的通知时，明确提出异议，协商不成可通过诉讼维权，要求全额赔付。

雇主险的 “特别约定” 并非 “约定即有效”，核心在于是否经双方协商、是否履行提示说明义务。企业投保时切勿盲目签字，需主动审核条款、要求明确说明，避免因格式条款陷阱导致理赔损失。记住：投保时多一份谨慎，理赔时少一份纠纷。