案情回顾

 法院判决 

上海市浦东新区人民法院一审判决保险公司支付 40 万元保险金，二审法院驳回上诉，维持原判。法院的裁判逻辑主要围绕以下三点展开：

法院指出，保险条款中 “非疾病” 的约定，核心是排除被保险人内生性疾病（如自身器官衰竭、先天疾病等）引发的伤亡，而非排除因外部因素突然诱发的身体异常。

从医学角度看，中暑是人体在高温环境下因热量积蓄过多、散热障碍导致的急性热损伤，其发生与外界高温环境直接相关。

本案中，赵某峰在封闭高温船舱内作业，中暑的直接原因是外界极端环境，而非自身健康问题，因此不属于条款中的 “疾病” 免责情形。

法院结合保险条款对 “意外伤害” 的定义，认定赵某峰的情况满足 “外来性、突发性、非本意性” 三大核心要素：

▪ 外来性：伤害源于外界高温环境，而非身体内部机能病变。船舱内 38℃以上的高温属于 “外来的客观事件”，直接导致赵某峰身体机能受损。

▪ 突发性：尽管热量积蓄需要过程，但中暑症状的显现具有突然性。赵某峰在短时间内从正常作业到神志不清，符合 “突发” 特征，超出一般人可预见范围。

▪ 非本意性：赵某峰是在履行工作职责时中暑，不存在主动追求或放任风险发生的主观故意，符合 “非本意” 要求。

法院还指出，保险公司在投保单中仅以 “特别提示阅读背面条款” 的方式履行告知义务，未对 “疾病包括中暑” 这一非常规理解进行明确说明。根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，“中暑是否属于疾病” 存在歧义，保险公司未举证证明已就该歧义向投保人作出清晰解释，因此相关免责条款对被保险人不产生约束力。

 案例评析 

本案的典型意义在于确立了意外伤害保险责任认定的裁判逻辑，为类似案件提供了明确指引。司法实践中，判断某一事故是否属于意外伤害，需紧扣以下三大标准：

“外来性” 强调伤害的起因是被保险人身体以外的客观事件，如高温、撞击、电击等，而非自身健康问题。需注意：

外部因素既包括物理性接触（如被物体砸伤），也包括环境影响（如高温、低温、有毒气体）；

若外部因素与内部疾病共同作用导致伤害，需根据 “近因原则” 判断主导原因。如本案中，外界高温是唯一直接原因，应认定为外来性。

“突发性” 并非指瞬间发生，而是强调事故的发生过程不可预见、非渐进性。例如：

▪ 长期在低温环境工作导致关节炎，属于渐进性伤害，不满足突发性；

▪ 短时间内吸入高浓度有害气体导致中毒，属于突发性伤害，符合条件。

“非本意性” 要求伤害的发生违背被保险人的主观意愿，排除以下情形：

▪ 被保险人故意自伤、自杀；

▪ 明知风险存在仍放任结果发生（如未采取防护措施参与高风险活动）。

本案中，赵某峰在正常工作中遭遇中暑，主观上无过错，显然符合非本意性要求。

本案的判决核心在于：保险条款的解释不应拘泥于文字表面，而应回归 “分散风险、保障权益” 的保险本质。中暑是否属于意外伤害，关键是对 “风险来源” 的判断 

▪ 若源于外界环境因素突然或剧烈变化，超出人体正常耐受范围，直接诱发中暑，就应当获得保障；

▪ 若因自身健康问题诱发，个体因潜在疾病或特殊体质，在普通环境下（如温度未达危险值、活动强度适中）发生中暑，此时中暑更接近 “疾病发作”则另当别论。