01/09 2026

团体意外险超期治疗：保险公司拒赔有理吗？

企业为员工投保团体意外险，本是为分散用工风险，可当员工因后续治疗产生费用时，保险公司却以 “超保险期” 拒赔，这样的纠纷该如何解决？

近日某法院审理的一起案件，为这类争议提供了明确答案，也为企业和劳动者敲响了警钟。

案情回顾

公司为员工李某投保了团体意外伤害保险（附加意外伤害医疗保险），保险期间为 2022 年 9 月 17 日至 2023 年 9 月 16 日。保险条款中约定：“住院治疗自保险期间届满之日起至出院之日止，最长以 90 日为限”。

2023 年 8 月 12 日，李某因意外摔伤住院，接受 “骨折切开复位钢板内固定术”。首次治疗结束后，保险公司按约定赔付了医疗及伤残赔偿款共计 6 万余元。本以为纠纷就此落幕，没想到 2024 年 7 月 24 日，李某因取出体内钢板再次住院，产生 9000 余元医疗费。

当公司向保险公司申请理赔时，却遭到拒绝。保险公司辩称，二次治疗发生在保险期结束后 90 日之外，超出了保险责任范围，不应承担赔偿责任。为避免员工权益受损，公司先行垫付了医疗费，随后将保险公司诉至法院，要求其履行赔付义务。

案件焦点

这场纠纷的核心，集中在两个关键问题上，也是法院审理的重点：

二次治疗是否属于【同一保险事故】

保险公司认为，二次取钢板的治疗时间距保险期届满已超 90 天，属于 “新的治疗事项”，不在保障范围内。

但法院审理后认为，李某的二次治疗是首次骨折手术的 “必然延续”—— 钢板植入后需在身体恢复到一定程度后取出，属于合理且必要的后续治疗，并非独立的新保险事故。

从医学常识来看，这类取钢板手术无法在首次治疗时同步完成，也无法在保险期届满后 90 天内强行实施（需满足骨骼愈合等医学条件），因此不能简单以 “超 90 天” 为由拒赔。

保险条款的 “责任限制” 是否生效

保险条款中 “住院治疗最长延续 90 天” 的约定，本质是对保险公司责任的限制。根据《保险法》规定，这类格式条款需保险公司在投保时向投保人 “充分提示并明确说明”，否则不产生法律效力。

案件中，保险公司未能提供证据证明：投保时已向该公司解释过 “90 天延续期” 的具体含义、对超出期限的后果进行过明确说明。法院据此认定，该条款因未履行 “提示说明义务” 而无效，保险公司不能以此为由拒绝赔付。

条款解读

不少人可能会疑惑：保险条款明明写了 “90 天限制”，为何法院不认可？这就需要明确这类条款的适用边界：

首先，“90 天延续期” 的设计初衷，是覆盖保险期内发生事故、但治疗未结束的情况（如保险期最后一天住院，后续治疗可延续 90 天），而非限制 “必然发生的后续治疗”。像取钢板、拆钢钉这类需间隔数月的治疗，其必要性和时间性受医学规律约束，不能用固定天数一刀切。

其次，条款属于 “格式条款”，保险公司有义务在投保时 “主动且清晰” 地解释。若只是将条款印在合同里，未针对 “90 天限制的例外情况”“后续治疗的认定标准” 等关键信息进行说明，投保人很难知晓潜在风险，此时条款自然无法约束投保人。

法律依据

法院的判决并非 “偏向” 企业，而是严格依据法律规定作出的：

《保险法》第十七条明确规定

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人需在投保时作出 “足以引起注意的提示”，并以书面或口头形式 “明确说明”；未作提示或说明的，条款不产生效力。

本案中保险公司未能举证证明已履行该义务，条款自然无效。

《保险法》第十四条强调

保险合同成立后，保险人需按约定承担保险责任。李某的二次治疗是同一意外事故的合理延续，属于保险责任范畴，保险公司理应赔付。

此外，《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（三）》也明确，保险金请求权可依法转让（如公司垫付后向保险公司索赔），进一步支持了该公司的诉讼请求。

最终，一审法院判决保险公司支付 9000 余元赔偿金，二审法院维持原判。这起案件的意义，远超一笔小额赔付：

对企业而言，它提醒投保时需 “主动追问”—— 要求保险公司详细解释责任限制条款、后续治疗的保障范围，避免因条款模糊留下隐患；

对保险公司而言，它敲响了 “合规警钟”—— 不能仅凭格式条款免责，必须切实履行提示说明义务，否则即便条款白纸黑字，也可能被判无效；

对劳动者而言，若遇到类似情况，可要求企业通过法律途径维权，或直接依据《保险法》主张自身权益。

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