雇主责任险以企业为投保人和被保险人，报案是企业的法定义务。按照《保险法》及保险条款约定，事故发生后48 小时内，企业需向保险公司提交报案申请，详细说明事故时间、地点、经过及人员伤亡情况。

典型案例：某制造企业员工操作机器时被零件砸伤，企业因忙于伤员救治未及时报案，延误至第 5 天才联系保险公司。最终保险公司以 “未履行及时通知义务，影响事故核查” 为由，拒赔 30% 的医疗费用，企业自行承担该部分损失。

紧急情况：就近急救后及时转院

可报销范围

不予报销情形

超出三个目录的费用（如进口抗癌药、美容缝合、保健品）、与工伤无关的治疗费用（如同时治疗高血压、糖尿病的药品费用）、未按规定转院的非定点机构费用、自行购买的医疗器械（如家用按摩仪）等，均无法通过工伤保险基金报销。

常规要求：必须提供原件

工伤保险基金报销时，医疗费发票原件是验证费用真实性的核心依据，无法提供原件的，社保部门通常会不予受理。因此，工伤职工需妥善保管所有医疗票据，避免丢失。

例外情形：第三人侵权导致的工伤

若工伤由交通事故、他人暴力伤害等第三人原因引发，且第三人已赔付部分医疗费并留存发票原件，职工可凭发票复印件 + 第三人赔付分割单（需注明 “已赔付金额、剩余未赔付金额”，并加盖第三人或其保险公司公章），申请报销剩余符合目录的费用。

用人单位申请：30 日内

自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内，企业需向参保地人社局提交工伤认定申请。若因不可抗力（如地震、疫情）、单位合并重组等特殊情况无法按时申请，可向人社局申请延长，延长时限一般不超过 30 日。

个人/近亲属/工会申请：1年内

若企业未在 30 日内申请，员工本人、近亲属（配偶、父母、子女）或工会组织，可在上述日期起 1 年内提出申请。超过 1 年未申请的，除 “非自身原因耽误” 外，人社局将不予受理，职工只能通过人身损害赔偿等其他途径维权。

可认定为工伤的情形

1. 工作时间、工作场所内，因工作原因受到事故伤害（如车间操作工被机器夹伤）；

2. 工作时间前后在工作场所内，从事与工作相关的预备性（如提前到岗整理工具）或收尾性（如下班后清理设备）工作受伤；

3. 工作时间、工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害（如保安制止闹事人员时被打伤）；

4. 患职业病（如煤矿工人患尘肺病、印刷厂职工患苯中毒）；

5. 因工外出期间，因工作原因受伤或失踪（如出差途中遇车祸、野外作业时迷路失踪）；

6. 上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害（如骑电动车上班被闯红灯汽车撞伤）；

7. 法律、行政法规规定的其他情形。

视同工伤的情形

1. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在 48 小时内经抢救无效死亡（如程序员在办公室突发心梗，24 小时内死亡）；

2. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受伤（如参与抗洪救灾时被洪水冲走受伤）；

3. 职工原在军队服役，因战、因公致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发。

不认定为工伤的情形

1. 故意犯罪（如盗窃单位财物时摔伤）；

2. 醉酒或吸毒（需提供血液检测报告等证据）；

3. 自残或自杀（如因个人情感纠纷在单位跳楼）。

“上下班途中” 的合理范围

需同时满足 “时间合理”“路线合理”“目的合理”：

时间合理：正常上下班时段（如 8:30 上班，7:30-8:30 途中）、加班后合理返程时间（如 20:00 下班，20:00-21:00 途中）；

路线合理：往返于工作地与住所地（户籍地或常住地）、配偶 / 父母 / 子女居住地、单位宿舍的路线，或途中顺路从事日常必需活动（如买菜、接孩子）的路线；

目的合理：以 “上下班” 为核心目的，不包括绕远路处理私人事务（如中途去商场购物、赴朋友饭局）。

“非本人主要责任” 的认定依据

以交管部门出具的《道路交通事故认定书》或法院生效裁判文书为准，具体包括 “无责任、同等责任、次要责任” 三种情形；

若为 “主要责任、全部责任”，则不符合工伤认定条件。

若因非机动车事故、行人事故等未报警，无法出具事故认定书，社保部门可通过调查证人、调取监控等方式核实责任。

工作时间、工作场所、工作原因

全程免费，无需支付任何费用

一般情形：60 日内

人社局自受理申请之日起 60 日内作出工伤认定决定，并通过邮寄或现场领取的方式，将《工伤认定决定书》送达职工和企业；

简单情形：15 日内

对于事实清楚、权利义务明确的案件（如车间内机器绞伤，有监控录像和证人证言），人社局将在 15 日内作出认定决定，缩短职工等待时间。

可以，伤情轻重不影响工伤认定申请资格

工伤认定的核心是 “是否符合《工伤保险条例》第 14、15 条规定的情形”，而非伤情严重程度。即使是手指划伤、轻度挫伤，只要因工作原因导致，均可申请工伤认定；

轻伤认定后，职工可享受医疗费报销、停工留薪期工资等待遇；若后续伤情加重（如伤口感染引发并发症），可申请复查并调整相关待遇。

可扣除的耽误情形

调查由社保部门主导，举证责任实行 “倒置”，企业需承担主要举证义务：

按 “参保地优先、未参保按生产经营地” 的原则处理，避免因地点选错耽误流程

申请劳动能力鉴定需按 “提交申请 - 受理 - 鉴定 - 出具结论” 的流程操作：

申请人：企业、工伤职工本人或其近亲属（任意一方均可申请，无需双方达成一致）；

受理机构：工伤发生地的设区的市级劳动能力鉴定委员会（如杭州市劳动能力鉴定委员会），负责初次鉴定和复查鉴定；

申请时机：工伤职工的伤情经治疗后相对稳定，或停工留薪期满（需继续治疗的，延至治疗结束）；

所需材料：《工伤认定决定书》原件及复印件、医疗诊断证明（如出院小结、CT 报告、康复评估报告）、职工身份证复印件、《劳动能力鉴定申请表》（可从人社局官网下载，需企业盖章或职工本人签字）。

可申请 “再次鉴定”，且再次鉴定结论为最终结论，不可再申诉：

申请时限：自收到初次鉴定结论之日起 15 日内，逾期未申请的，视为认可初次鉴定结果；

受理机构：省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会（如浙江省劳动能力鉴定委员会）；

费用承担：再次鉴定费用由申请人垫付，若结论改变（如初次鉴定为 10 级，再次鉴定为 9 级），费用由工伤保险基金承担；若结论不变，费用由申请人自行承担。

劳动能力鉴定统一依据国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014），将伤残程度分为 1-10 级，等级越高，伤残越严重：

1-4 级：完全丧失劳动能力，如高位截瘫、双目失明、四肢缺失；

5-6 级：大部分丧失劳动能力，如单手缺失、重度听力损伤、脊柱严重畸形；

7-10 级：部分丧失劳动能力，如手指缺失一节、轻度骨折、面部瘢痕面积≤2cm²；

评级依据：综合考虑器官损伤程度、功能障碍程度、医疗依赖程度（如是否需要长期护理）、生活自理能力等因素，确保评级客观公正。

未参保企业需承担 “行政责任 + 全额赔偿责任”，代价远高于参保成本：

行政责任：人社局将责令企业限期参保、补缴欠缴的工伤保险费，并按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1-3 倍的罚款；

赔偿责任：职工发生工伤的，企业需按《工伤保险条例》规定的项目和标准，支付全部工伤保险待遇，无工伤保险基金分担。例如，2024 年全国一次性工亡补助金标准为 103.68 万元，未参保企业需全额支付；

补救措施：企业补缴工伤保险费后，新发生的费用（如后续康复费、伤残津贴）由工伤保险基金和企业按规定分担，但已支付的费用不予退还。

医疗费：符合 “三个目录” 的门诊、住院费用，由工伤保险基金全额报销（企业未参保的，由企业报销）；

康复治疗费：经劳鉴委确认需要康复治疗的（如骨折后关节功能康复、烧伤后瘢痕修复），在定点康复机构发生的费用，基金报销；

住院伙食补助费：按当地标准发放（如广东省为 50 元 / 天，上海市为 20 元 / 天），由基金支付；

异地就医交通食宿费：经批准到统筹地区外就医的（如本地无法治疗的重度烧伤），交通费（火车硬卧、汽车硬座）、住宿费（不超过当地公务员出差标准的 80%）、伙食费（不超过 50 元 / 天），由基金支付；

辅助器具费：经劳鉴委确认需要配置的（如假肢、轮椅、助听器、义眼），按国家标准报销（如假肢每 3 年更换一次，费用由基金承担）。

停工留薪期是职工因工伤暂停工作接受治疗的期间，法律明确保障员工在此期间的权益：

待遇保障

工资待遇：原工资福利待遇不变，由企业按月支付。“原工资” 指受伤前 12 个月的平均工资（含奖金、津贴、补贴），不得因工伤降低发放标准；

护理责任：生活不能自理的（如卧床需要陪护、无法自主进食），由企业负责护理。可选择聘请护工（费用由企业承担，标准不低于当地护工工资），或安排员工家属护理（需按护工标准支付护理费）；

劳动关系：企业不得解除或终止劳动关系，即使劳动合同到期，也需顺延至停工留薪期结束。

停工留薪期的时间

从因工受伤或确诊职业病之日起算，至省级停工留薪期分类目录规定期限届满，或伤情临床治愈、相对稳定时终止，通常截止到劳动能力鉴定结论作出之日。

一般不超过 12 个月，伤情严重或特殊的，经市级劳动能力鉴定委员会确认可延长，但总时长不得超过 24 个月；

工伤复发

经医疗机构诊断、劳动能力鉴定委员会确认，复发与原工伤存在直接因果关系的，可享受与初次工伤一致的待遇，包括医疗报销、停工留薪期工资等；

二次工伤

职工在前次工伤定残后再次受伤，待遇分两类处理：

伤残津贴（1-6 级按月领取）：按新伤残等级享受，不叠加前次待遇；

一次性补助金（5-10 级离职领取）：同一单位多次工伤的，离职时仅按最高伤残等级计发一次一次性伤残就业补助金和医疗补助金，医疗、停工留薪期等其他待遇按各自等级享受（依据《人社部发〔2013〕34 号》第 10 条）。

认定资格：离岗或退休后被诊断为职业病的，可正常申请工伤认定，不受离职时间限制；

待遇基数：退休人员领取一次性伤残补助金时，按退休前 12 个月平均缴费工资或确诊前 12 个月平均养老金（就高原则）计算；离职人员则以终止 / 解除合同前 12 个月平均缴费工资为基数。

出差期间受伤，需按 “先抢救、后备案” 原则处理：

紧急情况：可先在当地任意医院抢救，伤情稳定后 72 小时内转至参保地工伤保险协议机构；

后续治疗：确需在异地继续治疗的，需经参保地三级甲等医院开具转诊单，并办理 “工伤异地就医备案”；

长期异地：若职工长期居住异地，由企业办理备案手续，可选择 1-2 家当地协议机构就医，具体流程可咨询参保地人社局。

建筑、加工等行业的违法分包，常导致工伤责任推诿，规则明确：

责任情形：具备用工主体资格的发包方，将业务发包给无资质的组织或个人，其招用的劳动者发生工伤；

责任归属：由发包方承担工伤保险责任，社保部门可直接将发包方列为用人单位作出工伤认定，避免劳动者 “维权无门”。

1-4 级伤残：企业无权辞退，劳动关系绝对保留

职工因工伤被鉴定为 1-4 级伤残（完全丧失劳动能力），需退出工作岗位，但劳动关系必须保留，企业不得通过任何理由单方解除或终止劳动合同。

即使劳动合同到期，也需自动顺延，直至职工达到法定退休年龄办理退休手续。

5-6 级伤残：企业需 “优先安排工作”，仅职工可提解除

职工被鉴定为 5-6 级伤残（大部分丧失劳动能力），企业需优先为其安排力所能及的工作；若确实难以安排，需按月向职工支付伤残津贴（标准为本人工资的 60%-70%）。

只有职工本人主动提出解除或终止劳动关系时，企业才可配合办理，且需支付一次性伤残就业补助金，工伤保险基金同步支付一次性工伤医疗补助金（具体标准按当地规定执行，如江苏省 5 级伤残就业补助金为 18 万元）。

7-10 级伤残：企业辞退有 “严格限制”，违法辞退需担责

职工被鉴定为 7-10 级伤残（部分丧失劳动能力），企业的辞退权限仍受约束：

1. 劳动合同期满时，企业可依法终止劳动关系，但需支付一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金，并按《劳动合同法》规定支付经济补偿金；

2. 劳动合同未到期时，企业仅能在职工存在《劳动合同法》第 39 条规定的 “严重违纪”“严重失职” 等法定情形时，单方解除劳动合同，且解除后仍需支付上述两笔补助金；

3. 若企业无正当理由单方辞退，属于违法解除，职工可要求继续履行劳动合同，或主张违法解除赔偿金（2 倍经济补偿金）+ 一次性伤残就业补助金 + 一次性工伤医疗补助金。

第一步：向诊断机构所在地的鉴定委员会申请首次鉴定

职工对职业病诊断结论有异议的，可在收到诊断证明书之日起 30 日内，向作出诊断的医疗机构所在地的设区的市级职业病诊断鉴定委员会申请鉴定。

申请时需提交诊断证明书、职业史证明、工作场所检测报告等材料，鉴定委员会将组织 3 名以上单数专家进行审核，在 60 日内出具鉴定结论。

第二步：对首次鉴定不服，可向省级鉴定委员会申请再鉴定

若职工或企业对市级鉴定结论仍有异议，可在收到鉴定书之日起 15 日内，向省级职业病诊断鉴定委员会申请再鉴定。省级鉴定结论为最终结论，对双方均具有法律效力，不得再申请复核。