• 基金专款专用原则：

《社会保险法》第三十条明确规定，应当从工伤保险基金中支付的费用，不得纳入基本医疗保险报销范围。这一条款确立了工伤保险与医保的“职能隔离”原则：医保用于支付非因工导致的疾病或意外伤害医疗费用，而工伤保险则专项覆盖工作原因引发的伤害或职业病治疗费用。若允许两者交叉报销，不仅会导致基金混用、损害其他参保人权益，更可能引发企业通过医保转移工伤成本的道德风险。

• 重复报销的禁止性规定：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人不得通过虚构事实、伪造材料等方式骗取医保基金。若员工将工伤医疗费用通过医保报销，既违反了工伤保险的专属支付规则，也涉嫌构成“骗取医保基金”的违法行为。例如，某企业员工在车间操作机器时被压伤手指，若其通过医保报销手术费用，不仅面临基金追缴，还可能被处以骗取金额2-5倍的罚款。

（一）核心费用全覆盖

工伤保险基金支付范围严格限定为“三目录一标准”：

诊疗项目目录：涵盖手术费、康复费、急救费等治疗工伤必需的合理费用。例如，某建筑工人因高空坠落导致腰椎骨折，其手术费、物理治疗费均符合目录范围。

药品目录：仅报销治疗工伤所需的药品费用。若员工在工伤治疗期间同时患有感冒等非工伤疾病，其感冒药费用需通过医保或自费支付。

住院服务标准：包括床位费、护理费等住院相关支出，但超出地方标准的费用（如豪华单人间）需由个人承担。

衍生费用补偿：工伤职工的住院伙食补助费、异地就医交通食宿费等，由基金按统筹地区标准支付。例如，某员工赴省会医院进行工伤康复，其高铁票、住宿费经审批后可报销。

（二）无绝对金额上限的保障机制

与医保设置年度报销限额不同，工伤保险基金对符合目录的费用实行“应报尽报”。某制造企业员工因工伤截肢，其假肢安装费用、后续康复治疗费等长期支出，只要符合目录标准，均可由基金持续支付。这一设计充分体现了工伤保险对职业伤害的终身保障功能。

（三）特殊情形的处理规则

企业未参保的替代责任：若用人单位未依法缴纳工伤保险费，原本应由基金支付的费用转由企业承担。某物流公司未给员工参保，其员工在搬运货物时受伤，12万元医疗费需由企业全额支付。

工伤复发的持续保障：经劳动能力鉴定委员会确认的工伤复发，职工可继续享受工伤医疗待遇。例如，某煤矿工人患尘肺病退休后病情加重，其治疗费用仍由基金支付。

第三人侵权与工伤竞合：若工伤由第三方造成（如交通事故），医保基金先行支付后有权向第三人追偿，但工伤保险基金仍为首选支付渠道。

（一）费用垫付主体

（二）申请工伤保险基金支付的流程

1.工伤认定

▪ 申请时限：企业需在事故发生或职业病确诊后30日内向社保部门申请工伤认定；若企业未申请，员工或其近亲属可在1年内直接申请。

▪ 所需材料：工伤认定申请表、劳动关系证明（如劳动合同）、医疗诊断证明等。

2.劳动能力鉴定

伤情稳定后，员工需向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请鉴定，提供工伤认定决定书和医疗资料。

鉴定结果（如伤残等级）直接影响赔偿标准。

3.提交赔偿申请

▪ 材料清单：工伤认定决定书；劳动能力鉴定结论书；医疗费用发票及明细清单（门诊需提供诊断证明、处方笺；住院需提供出院记录、全套病历档案）；特殊材料（如植入人体材料的产品说明书、涉及第三方赔偿的交通事故责任认定书等）。

▪ 申请方式：

▪ 线上：通过当地人社公共服务平台（如四川人社在线）提交；

▪ 线下：前往参保地社保经办机构窗口递交纸质材料。

▪ 审核与支付

▪ 社保经办机构审核材料后，符合规定的费用将通过工伤保险基金支付。

▪ 支付对象：

▪ 医疗费、住院伙食补助费等原则上支付至单位（因单位通常先行垫付）；若单位同意，可支付至个人。

▪ 一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等直接支付至员工社保卡或银行账户。

（三）关键注意事项

1.时限要求

▪ 企业未在30日内申请工伤认定的，期间发生的医疗费用可能由企业自行承担。

▪ 员工需在1年内自行申请工伤认定，逾期可能丧失权益。

2.费用合规性

▪ 仅符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的费用可报销。

▪ 涉及第三方责任的（如交通事故），需提供赔偿证明材料，避免重复报销。

3.争议解决

▪ 若企业拒不支付费用或对报销结果有异议，员工可通过劳动仲裁、诉讼等途径维权。

▪ 劳动仲裁裁决后，企业仍不履行的，员工可申请法院强制执行。